_____ (п.і.п.б. особи, стосовно якої ставиться питання про визнання недієздатним) який (яка) проживає разом зі мною і доводиться мені _____ (родинне відношення до заявника) з ________ 19__ р. є інвалідом _______ групи в зв'язку з ____ захворюванням. (вказати характер) Через хвороби він (вона) не може розуміти значення своїх дій, керувати ними і потребує опіки ______ (викласти обставини, що свідчать про розумовий розлад, внаслідок якого особа не може розуміти значенні своїх дій і керувати ними).
Відповідно до ст. 39 Цивільного кодексу України та статей 236 - 238 Цивільного процесуального кодексу України,

